진건고 대학생 봉사활동 신청서

신청자

성 명

연락처(휴대폰)

소속 학교명

소속 전공

학번

희망 멘토링 분야

해당 교과 아래에 0으로 표시 (중복 가능)

국어	영어	수학	사회	과학

해당 과목 멘토링 희망 사유/지도 계획

제출서류

1. 대학생 봉사활동 신청서 1부(첨부된 본교 양식)

2. 성범죄 경력 및 아동학대 관련 범죄 전력 조회 동의서 1부

3. 행정정보 공동이용 사전동의서 1부

위와 같이 2021학년도 여름방학 교과별 학습 멘토링 봉사활동 신청을 위하여

소정의 서류를 갖추어 지원합니다.

2021년   6 월   0 일

신 청 자   0 0 0  (인)

진건고등학교장 귀하

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <신설 2018. 3. 21.>			(앞쪽)
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 진건고등학교의 취업자등으로서「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회와 진건고등학교의 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의4에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
2021년 6월 일
동의자		(서명 또는 인)
남양주경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 신청, 아동학대관련범죄 전력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

「행정정보 공동이용 지침」 [ 별지 제8호 서식 ]

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 진건고등학교

2. 이용사무(이용목적) : 범죄경력 유무조회

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

연번	행정정보명	연번	행정정보명
1	범죄경력 유무조회

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요시 기재사항)

( □주민등록 □여권 □외국인등록 □운전면허) 번호 :

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

2021년  6월  일

대상자   본인           성    명 :            (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :