사고경위 및 확인서

문서번호	제 - 호
시행일자	20 . . .

접수일자	접수번호	발급번호
20 . .		호

단과 대학	담 당	팀 장	학(원)장

학 생 처	담 당	팀 장	처 장

대 학(원)		학과(부)				학 년
학 번		성 명			주민등록번 호
주 소					연락처
사고발생일시	20 . . . 시 분		사고발생 장 소
사 고 명			부상부위
사고당사자 사고경위 진 술 (구체적으로 작성, 별지작성가능)
	본 인 : 인
수업담당교수(지도교수) 사고경위 확 인
	수업담당교수(지도교수) : 인

학 생 처 장  귀 하

* 아래의 서류를 작성하여 사고경위 확인서와 함께 단과대학(원) 행정팀에 제출요망

❒ 보험금 청구서, 재학증명서 원본, 치료비 영수증 원본, 병원진단서 및 진료확인서 원본, 의료비 비급여 상세내역서 원본, 학생 본인 통장사본, 학생 본인 신분증 사본 각 1부.

발 신 : 한양대학교 ERICA캠퍼스 학생처 학생지원팀 (☎ 031-400-4305)